實支實付醫療保單條款說明

【專業就是：站在客戶立場，為客戶規劃適合的保障內容】

這一篇有點枯橾，想睡覺時可以幫助眠

買保險，保單條款是重點，但大部份的人買了保險，對於條款的部份卻是很少去看它，只有在需要理賠的時候，才會去看那麼一下。

可能大部份的人會覺得，其實各家保險公司的商品都是大同小異的，應該也不會差太多，但真的是如此嗎？



這一次，我們就翻開實支實付的條款來看看，是否真的是如此。

因為金管會的規定，為了不踩到灰色地帶，保險公司的名字就不便於網路上公佈，在此我就以三間保險公司的條款做個舉例。
實支實付醫療險主要的理賠內容有：
1. 住院限額
2. 雜費限額
3. 手術限額（門診及住院）

其中我就以雜費限額的條款做說明
A保險公司：
被保險人因第三條之約定而以全民健康保險之保險對象身分住院或接受門診外科手術診療時，本公司按被保險人住院期間內或接受門診外科手術時所發生，且依全民健康保險規定期對保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之下列各項費用核付。
一、醫師診查費及會診費。二、在醫院使用之藥品（含醫師指示用藥）、注射藥液及注射技術費。三、血液（非緊急傷病必要之輸血）四、掛號費及證明文件。五、超過全民健康保險給付之住院醫療費用。
B保險公司：
被保險人因第五條之約定而以全民健康保險之保險對象身分住院診療或門診手術時，本公司按被保險人住院（含住院前七天及出院後十五天內的門診）或門診手術期間內所發生，且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之下列各項費用核付。但其每次住院最高給付金額不得超過本附約“各項保險金給付限額表＂上所載其投保計劃之「住院醫療費用保險金限額」。 
一、醫師指示用藥及處方藥。 二、血液。 三、掛號費及證明文件。 四、來往醫院之救護車費。五、超過全民健康保險給付之住院醫療費用。 
C保險公司：（太長請跳過）
被保險人在本附約有效期間內因第十條之約定而以全民健康保險之保險對象身份住院診療時，本公司按被保險人住院期間內所發生，且全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之下列各項費用，依其投保計劃別於附表一之「醫院各項雜費及外科手術費用保險金限額」內核付。 
一、 手術室、治療室及其設備之使用費。 二、 由主治醫師開方之醫藥費。三、 敷料、普通外科用夾板及石膏整型費（但特別支架等設備，依第十四條附屬品費用保險金之規定辦理）。 四、 化驗室檢驗費。 五、 心電圖檢驗費及材料費。 六、 普通材料費。 七、 物理治療費。 八、 麻醉及氧氣費及其處理費。 九、 Ｘ光檢查費及治療費、鐳射治療或同位素治療費。 十、 血液或血漿之費用及輸注費。 十一、手續費及當日住院前急診費。 十二、斷層攝影費、核子檢驗費。 十三、醫師診察費。 十四、掛號費及證明文件費。 
十五、來往醫院之救護車費。 十六、其他外科手術費用（含未住院之門診手術費用，但每一次門診手術費用最高給付限額為新臺幣壹萬元）。 
十七、超過全民健康保險給付之住院醫療費用，但不包括下列費用： 
1、藥癮治療、預防性手術、變性手術。 2、成藥。 3、特別護士及護理師。 4、人體試驗，但經全民健康保險專案批准給付者不在此限。 5、日間住院。 
被保險人同一住院期間接受兩項以上外科手術或在同一手術位置接受二項以上外科手術時，本公司對同一住院期間接受之全部外科手術或在同一手術位置接受之全部外科手術應合併計算，且僅於附表一「醫院各項雜費及外科手術費用保險金限額」內核付前項所列之醫院各項雜費及外科手術費用。 

看的落落長，我簡單的問幾個問題，大家可以想想看
1. A, B, C三間的實支醫療哪幾間不賠門診手術？ 
答：C保險公司（只賠住院診療）
2. 哪幾間出院時所開立的自費用藥 "可能" 賠不到？ 
答：A保險公司（只給付在醫院使用之藥品）
3. 出院後十五天內的回診費用，哪一間有算在雜費裡面？ 
答：B保險公司（理賠內容含住院前七天及出院後十五天內的門診）

我們從理賠的角度來看，B保險公司「雜費」理賠範圍比較廣！

好了！從理賠條款來看，"似乎" B保險公司比較優~~
但我這邊並沒有把 "保費" 及 "保額" 給列出來v.！
以保費相同來看，其實A公司的雜費會賠的比B公司多
所以保險，很難選擇最好的保障，但可以選擇適合的保障，這就是為什麼我跟客戶強調雙實支實付的重要性！若我們可以用雙實支實付來做搭配，我認為可以達到較好的效果，而C保險公司呢？通常條款理賠寫的越多，表示限制越多，若是我的客戶，我則不會推薦C保險公司，既不賠門診手術，限制又多！

誰說各家保險公司商品都差不多，明明就差很多！